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便秘的外科治疗指南,便秘挂哪科诊治

便秘原因
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2025-03-12 10:10:48

（一）结肠切除治疗STC已有近百年的历史,并公认是有效的治疗方法。Ockenmann C综合文献408例STC行结肠切除的结果,成功率较高。结肠切除不是病因治疗,而是有创性的对症治疗,并且仍有一定的失败率,因此首先必需严格的掌握手术适应证:

①严重STC(便次<2次/周) 病程至少在2 年以上、经严格的非手术治疗1年以上无效；

②除外继发性和器质性病变所致的便秘；

③有确切的结肠无张力和肛管张力良好的证据；

④术前对患者必须进行全面的心理和精神状况的评估，排除精神或心理因素性便秘；

⑤患者本身有强烈的手术愿望。

（二）手术方式的选择

目前治疗结肠慢传输型便秘的术式有以下几种：

1）全结肠切除、回直肠吻合术：是国外治疗STC的经典术式，推崇者主要认为该术式可达到最高的便秘改善率，但有一定的并发症。手术效果：效果良好者占46%，改善者占19%，无效者占35%；80%存在腹胀，40%出现术后腹痛；腹泻占38%，大便失禁占14%；粘连性肠梗阻可高达50%。

2）结肠次全切除术：适用于检查证实只有结肠传输障碍的STC 患者，切除升结肠至直肠中上段肠管，行盲肠（或升结肠）直肠吻合。操作相对复杂，并可能损伤腹下神经，顺蠕动吻合还需保留部分升结肠，潜在地增加了术后肠梗阻和腹痛的发生率以及便秘的复发率，但是由于保留了盲肠及回盲瓣，可减少腹泻及其他并发症。Pluta等[4]报道有效率为70%～90%,术后复发率为10%。复发病例恰恰是由于保留了盲肠,因盲肠的功能障碍导致便秘的复发,再次手术切除盲肠后便秘得到解决。若术中探察见末段回肠明显的扩张、变薄、蠕动减少，应同时加行部分回肠切除。回肠切除范围不应超过1 m，否则有发生严重腹泻的危险。

3）结肠部分切除术：多数学者认为其术后便秘复发率高，疗效不佳，因此该手术方式应用较少。

4）全大肠切除术：切除回肠末端至齿状线范围内全部大肠，肠道重建方式有回肠造口、回肛吻合、回肠J-Pouch 肛管吻合等。回肠造口术并发症多，仅在上述手术出现吻合口漏等并发症时短时应用；回肛吻合肠道重建国内较少采用，国外文献报道有20%～ 35%患者术后出现腹泻或肛门失禁，需长期服用止泻剂控制排便；回肠储袋肛管吻合重建肠道手术创伤大，操作复杂，并发症多，不作为便秘的常规治疗手段，仅限于全结肠切除回直肠吻合不满意或手术失败时应用。

5）结肠旷置、盲肠直肠逆蠕动端侧吻合术：手术方式简便，创伤小，多应用于年老体弱、不能耐受大手术者。

手术方法：进腹后适当游离回盲部和部分升结肠，使回盲部能下移到盆腔，在回盲部结合处以上7～10cm 升结肠用消化道直线闭合器开关闭合升结肠不切断，分离系膜，切除阑尾，距回盲瓣外侧回盲部尖端置入吻合器钉座（头端）于盲肠内，扩肛并经肛门置入吻合器器身，距腹膜返折处约5～8cm 作为吻合口，旋紧吻合器时盲肠被牵入盆腔，以吻合器吻合盲肠底部和直肠右前侧壁，完成盲直肠端侧吻合，冲洗腹腔，盆腔置入引流管。

6）结肠次全切除术逆蠕动盲直肠吻合术：由意大利学者Sarli 于1992 年创立并应用于临床。该术式的主要优点：①保留回盲部和回盲瓣，保障水、电解质、胆盐和维生素B12的吸收，防止盲肠内容物返流，改善术后腹泻症状；②保留盲肠和部分升结肠能起到类似于储粪袋作用，对排便有缓冲作用；③操作方便，疗效可靠；④因只轻度游离回盲部，腹腔干扰小，手术创伤非常轻微，术后恢复快，并发症低，临床效果满意。但其疗效也有待于大样本的病例来验证，结肠长期旷置后会有哪些变化目前尚无定论。

7）改良Duhamel 术式：手术方式全身麻醉下，截石位，取腹部正中切口先游离右半结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠，右侧保留升结肠10cm 左右，切除阑尾。直肠后方分离至肛提肌水平。将游离的升结肠逆时针旋转，扩肛后于肛门内置入管状吻合器，在直肠内括约肌水平穿透直肠后壁，与升结肠行端侧吻合，经肛门置入直线性切割吻合器，直肠与升结肠侧侧切割吻合，完成改良Duhamel 术。直肠与升结肠侧侧吻合口应保持7～8cm。伴有轻度直肠前突及盆底疝，另行盆底抬高术。

优点：改良Duhamel 术式联合应用结肠次全切除同时纠正了结肠慢传输及出口梗阻，缩短了传输时间，改变了直肠周围的结构；蠕动良好的升结肠代替了直肠的功能，排便时不再有肛直肠角减小等问题，括约肌不协调收缩不再对粪便排出造成影响；术后盆底粘连制约了盆底下降；该术式保留了回盲瓣，减轻了消化液对直肠黏膜的刺激；结肠储袋的建立，增加了粪便的容量，有利于改善粪便的性状；升结肠、直肠侧侧吻合有较为宽阔的吻合口，术后较少发生吻合口狭窄。

8）腹腔镜手术：近年来随着微创外科的发展，上述手术均可在腹腔镜下成功实施，该手术方法较之传统的开腹手术，具有术后恢复快、手术瘢痕小、术后粘连性肠梗阻发生率低等优点，值得推广。

3 术后并发症

（1）肠梗阻：国外文献报道小肠梗阻的发生率为8%～44%，大多数可通过保守治疗而得到缓解；术中尽可能多的保留大网膜有助于减少粘连肠梗阻的发生。此外，术中彻底止血，减少创面分离结扎次数，保留反折以上直肠均有一定的预防意义。

（2）术后腹泻：较常见，其发生率在30%左右，好发于行全结肠切除的患者，腹泻可较为严重，但大多通过服用止泻药可控制。

（3）便秘：其发生率为10%～21%，多见于结肠部分切除和次全切除术患者，将术式改为全结肠切除加回直肠吻合后症状可缓解，对于少部分做了全结肠切除术后仍复发便秘的患者，如保守治疗无效，可选择直肠切除、回肠造口或回肠肛管吻合术。便秘的外科治疗指南,便秘挂哪科诊治