便秘案例分享,便秘病历怎么写

某某患者，女，56岁，2017年12月份初诊，患者自诉:年轻时就有便秘，主要表现为便干，排出费力，大便2-3日一行，病情加重时需借助药物排便，多为清热泄火之类，可以解一时之急，随着年岁增加，病情逐渐加重，不用药物大便丝毫不能排出，四处求医，效果时好时坏，最后服用泻药效果也不理想，初诊症见:排便质干，需借助药物勉强维持排便，排便时间延长，每次约20分钟左右，甚者半小时，时觉口唇干燥，多饮水不能缓解！舌红少津，脉虚！诊断为阴虚型便秘，给予大剂量滋阴润燥养血行气之品，如生地、沙参、枳实、厚朴、当归、首乌之类，服用6剂，二诊自诉排便仍然干燥费力，较之前有所好转，但口干唇燥症状未见缓解，见状加桂枝一味20克，助津液气化，患者要求多开药遂予以十剂，因药量大，一付药可服用3次，三诊自诉病情如前，虽便干，但尚可排出，唯口干唇燥症状仍未减轻，遂加附子12克，天花粉15克，又开6剂，嘱咐患者服药后如觉病情加重，可去附子不用，过数日后患者女儿电话告知说:便秘症状大有改善，便质不再干燥，排出通畅，口唇干燥症状也大有改善！遂告知原方不变，继服6剂，巩固疗效！
通过上述案例，真正体会到中医气化的重要性，患者长期服用清热泄火之药，阴血严重受损，阴血亏损同时伴有阳气受损！阴阳失衡，阳气不能推行阴液布达周身！